Επιλογή χειρουργικής επέμβασης στον καρκίνο του μαστού

  • Posted on: 8 March 2017
  • By: manager

Η Χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού χωρίζεται σε δύο βασικές ομάδες τη Ριζική Χειρουργική και τη Συντηρητική.

Η Ριζική Χειρουργική αφορά στην αφαίρεση του μαστού και μπορεί να είναι απλή Μαστεκτομή ή να περιλαμβάνει και λεμφαδένες από τη μασχάλη και να αφορά την Τροποποιημένη Ριζική Μαστεκτομή.

 Η Συντηρητική Χειρουργική αφορά στην μη αφαίρεση του μαστού και περιλαμβάνει την Ογκεκτομή, την Ογκοπλαστική και την Τμηματεκτομή.

Ο σκοπός της παρούσας ενημέρωσης επικεντρώνεται στην επιλογή του τύπου της χειρουργικής επέμβασης αυτής καθ’ εαυτής στις περιπτώσεις καρκίνου του μαστού.

Η επιλογή του είδους της χειρουργικής επέμβασης στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού είναι κάτι πολύ σημαντικό για την υγεία της ασθενούς και την μετέπειτα εξέλιξη της νόσου.

Η επιλογή του είδους της χειρουργικής επέμβασης δεν μπορεί να είναι “ΟΝΕ SIZE” μέθοδος, δηλ. ενός τύπου χειρουργική επέμβαση για όλες τις περιπτώσεις του καρκίνου του μαστού.

Η επιλογή του είδους της χειρουργικής επέμβασης, θα πρέπει να είναι απόλυτα εξατομικευμένη για την κάθε ασθενή σύμφωνα μετα δικά της και μόνον ευρήματα. Θα πρέπει να είναι Ογκολογικά αποδεκτή, δηλ. η επέμβαση δεν θα πρέπει να αυξάνει τα ποσοστά τοπικής υποτροπής της νόσου στον ίδιο μαστό.

Σκοπός της Επιστημονικής κοινότητας είναι ητοπική υποτροπή να είναι σε χαμηλά επίπεδα, δηλ. της τάξεως μέχρι 1% στην 10ετία.

Υπάρχουν κάποιες καταστάσεις που επιτρέπουν ευκολότερα την επιλογή της συντηρητικής χειρουργικής επέμβασης.

Αυτές είναι:

• Οι μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς

• Οι μικροί όγκοι έως 2 εκ., και το πολύ έως 3 εκ. σε μεγαλύτερους μαστούς.

• Οι μονήρης όγκοι, ή και διπλοί όγκοι αλλά στο ίδιο τεταρτημόριο του μαστού

• Όταν η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται από έμπειρο Μαστολόγο - Χειρουργό

• Η συγκεκριμένη θέση στην οποία εντοπίζεται το ογκίδιο

• Όγκοι με χαμηλό δείκτη κακοήθειας,GradeI και II

• Η επιθυμία της ασθενούς και κατά πόσο η ασθενής είναι άτομο που μπορεί συμμορφωθεί με τις οδηγίες.

Η επιθυμία της ασθενούς είναι κάτι που πρέπει να γίνεται σεβαστό από όλους. Θα πρέπει όμως να εξηγείται στην ασθενή με κάθε λεπτομέρεια:

* το τι έχει

* σε τι επέμβαση της συστήνεται να υποβληθεί

* να συμμετέχει και η ίδια στη λήψη της απόφασης

Επειδή η παράληψη κάποιου από τα ανωτέρω σήμερα αποτελεί Ιατρική αμέλεια, θα πρέπει να έχουμε γραπτά και υπογεγραμμένα τη συγκατάθεση της ασθενούς πριν το χειρουργείο.

Υπάρχουν όμως και οι απόλυτες αντενδείξεις για Συντηρητική Χειρουργική επέμβαση σε κάποιες ασθενείς.

Όπως π.χ.:

• Η πολυκεντρικότητα ανεξάρτητα αν ο όγκος είναι μη διηθητικός ή διηθητικός.

• Οι μεγάλοι όγκοι με τοπικά εκτεταμένη κακοήθεια.

• Ο φλεγμονώδης καρκίνος μαστού.

• Η ύπαρξη διάχυτων συρρεουσών μικροαποτιτανώσεων.

• Η διάγνωση καρκίνου μαστού σε περίοδο εγκυμοσύνης 1ου ή 2ου τριμήνου

• Όταν υπάρχει διαπιστωμένη γονιδιακή επιβάρυνση στα γονίδια BRCA1 & BRCA2

• Εάν έχει προηγηθεί ακτινοβολία του θωρακικού τοιχώματος για οποιαδήποτε αιτία

• Εάν συνυπάρχει κάποια νόσος του κολλαγόνου

Υπάρχουν από την άλλη και οι σχετικές αντενδείξεις για συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση που σχετίζονται με :

• Τις νέες γυναίκες

• Τον διηθητικό λοβιακό καρκίνο

• Τον μη διηθητικό λοβιακό καρκίνο

• Όταν υπάρχει βεβαρυμμένο κληρονομικό ιστορικό, και τέλος

• Η Νόσος του Paget

Υπάρχουν και κάποιες ειδικές καταστάσεις που θέλουν σκέψη σε περίπτωση συντηρητικής χειρουργικής αντιμετώπισης , όπως :

• Το μη διηθητικό πορογενές καρκίνωμα του μαστού με διάχυτες μικροαποτιτανώσεις και

• Οι διπλοεστιακοί όγκοι στο ίδιο τεταρτημόριο, εφόσον το ογκολογικό και κοσμητικό αποτέλεσμα δεν θα είναι ικανοποιητικό.

Άρα η επιλογή του είδους της χειρουργικής επέμβασης στον μαστό είναι κάτι πολύ σημαντικό, θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τους διεθνώς αποδεκτούς κανόνες και επ’ ουδενί λόγο μπορούμε να κάνουμε σε όλες τις ασθενείς την ίδια επέμβαση.

Με συντομία θα αναφερθεί τι συμβαίνει με το θέμα των λεμφαδένων της μασχάλης.

Παλαιοτέρα συνηθίζετο σε κάθε περίπτωση καρκίνου του μαστού να γίνεται λεμφαδενικός καθαρισμός και να αφαιρούνται οι λεμφαδένες της μασχάλης. Το γεγονός αυτό αύξανε τη νοσηρότητα της επέμβασης.

Σήμερα, ανεξάρτητα με το είδος της επέμβασης στον μαστό (ριζική ή συντηρητική), γίνεται προσπάθεια συντηρητικής χειρουργικής επέμβασης στους λεμφαδένες της μασχάλης. Αυτό επιτυγχάνεται με τον εντοπισμό του λεμφαδένα φρουρού με ραδιενεργό ουσία ή με χρωστική, πριν το χειρουργείο και την εξαίρεση του κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επεμβάσεως.

Εάν διαπιστωθεί πρόβλημα τον λεμφαδένα φρουρό στην ταχεία βιοψία, τότε γίνεται κανονική εξαίρεση και των υπολοίπων λεμφαδένων της μασχάλης, δηλ. ο λεγόμενος λεμφαδενικός καθαρισμός. Εάν η ταχεία βιοψία είναι αρνητική, δεν αφαιρούνται άλλοι λεμφαδένες.

Εφ’ όσον γίνει συντηρητική χειρουργική θεραπεία τότε η θεραπευτική μας αντιμετώπιση θα πρέπει να συμπληρωθεί με Ακτινοθεραπεία.

Η Ακτινοθεραπεία καλύπτει τις ασθενείς και έχει αποτέλεσμα όταν :

• Τα όρια εκτομής να είναι υγιή

• Το Grade του όγκου να είναι χαμηλής κακοηθείας (I ή II)

• Το μέγεθος του όγκου μέχρι 2 εκ. και σε περίπτωση μεγάλου μαστού μέχρι 3 εκ.

• Ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής είναι 1% ανά έτος

Τότε η επιβίωση της γυναίκας με συντηρητική χειρουργική επέμβαση είναι ίδια με τη ριζική επέμβαση.

Η ποσότητα του μαζικού αδένα που θα πρέπει να αφαιρεθεί, για να έχουμε υγιή όρια, εξαρτάται από :

• Το μέγεθος του όγκου

• Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του όγκου

• Τη μέθοδο ανίχνευσης του όγκου

• Τη χειρουργική εμπειρία του Μαστολόγου - Χειρουργού

Οι κύριες αιτίες για τη μη σωστή εκτίμηση των εγχειρητικών ορίων είναι:

• Ακατάλληλη εξαίρεση του μαζικού ιστού

• Τυχαία λήψη της Παθολογοανατόμου για βιοψία

• Διακοπτόμενη επέκταση των καρκινικών κυττάρων από τον πρωτοπαθή όγκο

Τα χειρουργικά όρια θα πρέπει να είναι υγιή επειδή η συμπληρωματική Ακτινο-θεραπεία χορηγείται για να αποστειρώσει την περιοχή, ΟΧΙ για να καλύψει κακούς χειρουργικούς χειρισμούς.

Το μήνυμα που θα πρέπει να ληφθεί είναι ότι η επιλογή του είδους της χειρουργικής επέμβασης στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού είναι κάτι πολύ σημαντικό για την υγεία της ασθενούς και την μετέπειτα εξέλιξη της νόσου, και γι’ αυτό το είδος της χειρουργικής επέμβασης δεν μπορεί να είναι “ΟΝΕSIZE” μέθοδος.

Δρ Λυδία Ιωαννίδου-Μουζάκα

ε. Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Αθηνών

Χειρούργος–Γυναικολόγος, Μαστολόγος - Ογκολόγος 

Πρόεδρος  της  Ελληνικής Εταιρείας Μαστολογίας

Εθνικός Εκπρόσωπος της Ελλάδας στην ECIBC (EuropeanCommissionInitiativeonBreastCancer) για τη σύνταξη των κατευθυντηρίων οδηγιών στη διάγνωση και τον πληθυσμιακό έλεγχο του καρκίνου του μαστού.

Εκπρόσωπος του ΠΙΣ στη UEMS για τη χειρουργική εκπαίδευση στον καρκίνο του μαστού.

Δ/ντης Σπουδών Ελλ. Σχολής Μαστολογίας

Λεωφ. Κηφισίας 18 11526 Αθήνα τηλ. 210 7771246 φαξ. 2107716834